2023年4月29日8時55分許，湖南xx環保科技有限公司發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失165.2萬元。

　　根據《安全生產法》《特種設備安全法》《特種設備安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《特種設備事故報告和調查處理規定》等法律法規的規定，經湘潭市人民政府批準，于2023年5月3日組成由市市場監管局牽頭，市應急管理局、市公安局、市總工會、湘潭縣人民政府、湘潭縣天易經開區管委會等單位為成員的事故調查組，同時邀請市紀委監委派員參加（調查組成員名單見附件1）。調查組聘請湖南省特種設備檢驗檢測研究院湘潭分院和湘電集團等單位專家組成專家組進行技術鑒定，2023年8月26日專家組出具《湖南xx環保科技有限公司“4·29”高處墜落事故技術分析報告》。調查組委托湖南大學司法鑒定中心對事發現場監控視頻進行了司法鑒定，2023年8月5日湖南大學司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》（湘湖大鑒〔2023〕圖鑒字第12號）。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

　　事故調查組認定，湖南xx環保科技有限公司“4·29”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

　　一、事故有關情況

　　（一）相關單位情況

　　1.湖南xx環保科技有限公司概況。

　　（1）湖南xx環保科技有限公司基本情況。湖南xx環保科技有限公司（以下簡稱“xx環保公司”），2020年11月13日注冊成立，法定代表人方某，統一社會信用代碼：91430321MA4RUK****，注冊住所：湖南省湘潭市湘潭縣易俗河鎮云龍東路5號F0003幢；經營范圍：工程和技術研究和試驗發展；環境保護專用設備制造；金屬加工機械制造；通用設備修理；機械零部件加工；金屬表面處理及熱處理加工；五金、家具及室內裝飾材料專門零售；礦產品、建材、化工產品（不含危險化學品）批發；普通貨物倉儲服務；房地產租賃經營。注冊資本叁佰萬元。于2020年11月6日租用湘潭縣xx彩印有限公司（易俗河鎮云龍東路5號）廠房，2021年10月開始生產經營活動。xx環保公司目前有員工45人，方某主持全面工作，曾某春為車間廠長，公司下設辦公室和生產車間，辦公室分為綜合管理部、質量部、生產部，生產車間分為兩個班組(油漆班、電泳班）。

　　（2）湖南xx環保科技有限公司安全生產管理情況。xx環保公司成立了安全生產領導小組，方某任組長，曾某春任副組長，唐水仁、陳誠為成員。制定了《安全生產崗位職責》《企業安全檢查制度》《安全教育培訓管理制度》《安全生產考核獎懲制度》《高處作業安全管理制度》《日常規章制度》等。

　　2.湘潭縣xx彩印有限公司概況。

　　（1）湘潭縣xx彩印有限公司基本情況

　　湘潭縣xx彩印有限公司（以下簡稱“xx彩印公司”）成立于2012年9月19日，法定代表人劉某兵，注冊地址：湘潭縣河口鎮楓樹沖村靴塘組；注冊資本壹佰伍拾萬元；統一社會信用代碼：91430321053878****。經營范圍：包裝裝潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；紙制品的加工、銷售；印刷電子的材料、設備和產品的制造；日用塑料制品的制造和銷售；印刷器材、玩具銷售；印刷相關技術咨詢及服務；房屋、場地、自有廠房租賃。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　（2）與xx環保公司廠房租賃合同簽訂情況

　　2020年11月6日，xx彩印公司與xx環保公司簽訂了廠房租賃合同；2021年2月24日，xx彩印公司與xx環保公司簽訂了《安全管理協議》，明確了xx環保公司安全管理職責和租賃期間的物業管理事項等，約定“2.乙方在租用期間，對所租用的房屋、設施負有全部安全責任和經濟責任；3.乙方要加強對本單位人員、家屬、臨時工人、客人、裝運人員的安全教育或者有關安全方面的培訓，并應建立相關的安全管理工作責任制度，做好安全風險辨識管控及安全隱患排查治理工作，明確責任，落實到人。”但合同沒有明確xx彩印公司的安全管理職責。

　　（二）涉事設備有關情況

　　1.移動式作業平臺。涉事移動式作業平臺俗稱“腳手架”，長1.7米、寬0.92米、高4.7米，腳手架重心高約2.45m，輪子直徑約0.2m，腳手架只有一塊腳手板（1.7米長、0.4米寬，距地面高度約3.9m）；該腳手架由若干桿件拼接而成，桿件之間是快速鉸接結構。

　　2.叉車。涉事叉車為內燃平衡重式叉車，衡陽合力工業車輛有限公司制造，制造許可證編號為TS2510318-2021，叉車型號規格為CPC型3.0t，設備代碼為511010318202190545，產品編號為020308P2647，出廠日期為2021年3月25日;叉車發動機由安徽全柴動力股份有限公司生產，發動機型號為4C2-50V33，發動機編號為4C2-50V33☆Q210377554H☆；叉車額定起重量3000kg,載荷中心距500mm，自重4355kg；該叉車由xx環保公司于2021年4月1日購買并投入使用，未經檢驗，未辦理使用登記證。

　　（三）死者基本情況

　　李某兵，男，漢族，身份證號碼430311＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，家庭住址湖南省湘潭市岳塘區，湖南xx環保科技有限公司雜工，2023年3月入職，未簽定勞動合同，無高處作業證。

　　二、事故發生過程及相關情況

　　（一）事故發生經過

　　2023年4月，xx環保公司增加電泳循環線的軌道長度。公司決定由廠長曾某春負責畫圖紙和購買材料，聘請湘潭縣豐達鉑賽汽車零部件有限公司（以下簡稱豐達鉑賽公司）的2名焊工負責安裝軌道、打磨焊點等；曾某春安排李某兵配合（主要負責遞送工具、拉線等）。

　　2023年4月29日上午8時，xx環保公司雜工李某兵、叉車司機兼油漆班長楊某華、電泳班長唐水仁、電泳工人顏某良等人均在電泳廠房內正常上班。唐某、顏某在廠房東側作業；叉車工楊某華在廠房內中間位置作業；李某兵在廠房南面烤房附近作業。廠長曾某春、豐達鉑賽公司的2名焊工當天休息未上班。

　　上班后，李某兵以腳手架為輔助工具，用電動手磨機打磨廠房頂上新焊接的電泳延長軌道的焊點，作業方向為從廠房東側向西側方向推進。8時21分，李某兵爬上腳手架在廠房中間位置打磨一個焊點；8時35分，李某兵從腳手架上下來；8時40分，李某兵把腳手架移動到廠房西側。8時46分，李某兵手持電動手磨機爬上腳手架，站在腳手架平臺上，對該處電泳軌道焊點進行打磨。李某兵覺得停放在南跨西頭（腳手架附近）的叉車和放置在貨叉上的電池架妨礙其打磨作業時腳手架的移動，8時54分李某兵叫楊某華過來，要楊某華將停放在腳手架附近約1m的叉車挪開，以便騰出打磨作業空間。

　　楊某華征得李某兵同意后準備移動叉車，李某兵繼續站在腳手架上進行打磨作業。8時55分03秒，楊某華先將貨叉提升，邊觀察叉車轉向輪，邊操作叉車移動。8時55分10秒左右，李某兵站立的腳手架發生傾倒，楊某華急忙從叉車上跳下來，想要去扶腳手架阻止傾倒，但發現叉車未及時駐停還在移動，楊某華又趕緊跳上叉車，叉車碾壓固定在地面上的烘爐軌道并在原地轉了近一圈才停下，貨叉上的電池架也傾倒在地。8時55分22秒，楊某華駐停叉車，從叉車上下來，此時腳手架已落地散架，李某兵墜地昏迷。楊某華跑過去把手墊在李某兵頭下，試圖叫醒李某兵，五六分鐘后李某兵才有意識。

　　（二）事故現場情況

　　1.事故現場，固定烘爐軌道的地腳螺栓多處斷裂，烘爐軌道尾端已經嚴重變形（見圖1所示）。

　　2.腳手架已經解體，現場只有一塊腳手板，無扶梯（見圖2所示），腳手架少數活動鉸接處有變形（見圖3所示），4個腳手架輪散落在旁邊，處于非鎖止狀態（見圖4所示）。

　　圖2  已經呈解體狀態的移動作業平臺

　　圖3  已經變形的活動鉸接

　　圖4  散落在旁邊的腳手架輪

圖5  叉車及傾倒的電池架

　　三、事故應急處置及評估情況

　　（一）應急處置情況

　　事故發生后，楊某華從叉車上下來過去扶住李某兵的頭部，在東側作業的唐水仁、顏永良聽到響聲也過來查看情況，8時56分，唐某仁撥打了120急救電話。9時許，120救護車到達現場將傷者李某兵送往湘潭縣人民醫院救治，醫院檢測報告顯示左額骨折、肋骨骨折6根、椎體壓縮性骨折。11時許，傷者李某兵轉院到湘潭市中心醫院求治，14時04分，李某兵經湘潭市中心醫院搶救無效死亡(死因：高空墜落致失血性休克)。

　　（二）事故信息接報及響應情況

　　2023年4月29日12時09分，市應急指揮中心接湘潭市中心醫院報告，xx環保公司一名員工因高處墜落病危正進行搶救，市應急指揮中心迅速調度110、120、湘潭縣應急局核實事故情況。14時20分，湘潭市中心醫院向湘潭市應急指揮中心報告傷者搶救無效死亡。市應急指揮中心立即將情況向相關部門通報。隨后，市市場監督管理局、市應急管理局、湘潭縣人民政府相關負責人立即趕赴現場指揮應急救援和處置工作。

　　（三）事故報告情況

　　2023年4月29日9時許，xx環保公司員工曾某通過電話向方某報告了事故情況；現場工人通過電話向曾某春報告了事故情況。方某和曾某春立即趕至現場進行處置。

　　（四）善后處置情況

　　2023年4月30日，xx環保公司與李某兵家屬進行善后協商，簽訂賠償協議，由xx環保公司賠償李某兵家屬118萬元。善后處置工作結束。

　　（五）事故應急處置評估情況

　　事故發生后，xx環保公司立即組織了現場救援，傷者經搶救無效死亡后沒有向應急等相關部門報告事故情況，但在應急、公安、市場監管等部門的調查人員趕到現場時，能如實描述事故情況。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因分析

　　1.違章作業。李某兵無證從事高處作業，違反JGJ80—2016《建筑施工高處作業安全技術規范》[1]相關規定，未按規定佩戴安全帽和使用高處作業防護用品、用具，也未采用其他任何保護措施，對交叉作業現場未設置警戒隔離區，當從腳手架跌落墜地時，由于勞動保護措施缺失，致使左額、肋骨骨折，失血性休克死亡。

　　（二）間接原因分析

　　1.現場安全管理不到位。xx環保公司生產車間安全管理人員配備不到位，交叉作業時無人現場協調指揮。在員工開展高處作業時，未制定安全施工方案，未對作業人員進行安全技術交底，對腳手架的質量和安裝把關不嚴;未及時發現和制止員工違章作業行為及沒有正確使用勞保用品等。

　　2.xx環保公司安全生產主體責任落實不到位。xx環保公司安全生產管理制度和管理機構不健全，未按規定配備生產車間安全管理人員，特種設備操作規程缺失；沒有按規定辦理特種設備使用登記手續和使用未經檢驗合格的特種設備；安全教育培訓不到位，員工不熟悉安全生產制度和安全操作規程；安全隱患排查、日常安全檢查等安全生產責任制落實不到位；現場安全管理不到位；勞動保護意識不強，勞動防護用品發放不到位。

　　五、監管部門履職情況

　　1.湘潭天易經開區管委會。天易經開管委會制定了《黨工委領導班子成員安全生產職責和年度工作任務清單》、干部職工安全生產聯點責任制等安全管理制度，建立了“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，近年開展了打好安全生產翻身仗、安全整治“百日攻堅”行動和“園中園”“廠中廠”安全生產專項整治等。但企業入園聯合預審制度執行不到位，xx環保公司入園聯審未取得所有聯審單位的審批意見情況下入園投入生產。天易經開管委會日常安全生產管理存在盲區，xx環保公司入園后，未被納入屬地安全生產監管名單。

　　2.湘潭縣天易經開區產業發展局（原湘潭縣應急管理局天易分局）。近年來制定了年度安全生產監督檢查計劃，開展了安全生產專項整治、“打非治違”、專項治理、教育培訓、雙預防創建等工作，制定了企業安全生產聯點責任制等。但工作不細致、不深入，對本轄區的安全生產情況沒有做到底數清、情況明，沒有掌握xx環保公司已經入園的情況，沒有將其列入聯點名單，安全生產聯點責任制沒有落實到位。

　　3.湘潭縣市場監管局。開展了安全生產專項整治、“打非治違”和“工貿冶金行業特種設備”等專項整治，按照“雙隨機一公開”開展了年度監督檢查。但落實特種設備安全網格化管理措施不夠，對“園中園”“廠中廠”安全隱患排查存在差距。未對xx環保公司進行特種設備安全檢查，未能及時發現轄區內xx環保公司使用未辦理使用登記、未經檢驗合格的叉車，未對違法違規行為及時查處。

　　六、責任認定及處理建議

　　（一）依法不再追究責任人員

　　李某兵，男，xx環保公司員工。無證開展高處作業時未按有關安全技術標準和公司管理制度佩戴安全防護用品，開展交叉作業時現場未設置警戒隔離區，在腳手架傾倒時，由于勞動防護措施缺失，隨腳手架墜地，左額、肋骨骨折失血性休克死亡。李某兵對事故的發生應負責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。

　　（二）建議追究責任的單位和個人

　　1.湖南xx環保科技有限公司。該公司安全管理責任落實不到位，安全生產管理制度和管理機構不健全，沒有配備生產車間安全管理人員，未有效進行安全事故隱患排查。安全教育培訓、勞動防護用品發放和現場安全管理不到位，未有效防范和制止員工違章作業行為，致使發生死亡一人的生產安全事故。xx環保公司對事故發生負有主要責任，建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對違反安全生產的有關行為進行處罰。該公司未建立特種設備管理制度和操作規程，未辦理叉車使用登記手續，未按要求進行定期檢驗。建議由市場監管部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》相關規定對違反特種設備安全的有關行為進行處罰。

　　2.方某，男，湖南xx環保公司法定代表人和主要負責人，執行安全生產有關法律法規、落實安全生產主體責任不到位，該公司安全生產管理制度不健全，未有效進行安全事故隱患排查。對企業違章作業管控不力，勞動防護用品發放和配戴不到位。對高空作業和特種設備安全重視不夠，未及時制止違章操作行為。方某對本次事故負有主要領導責任，建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定予以處罰。

　　3.曾某春，男，湖南xx環保公司廠長，企業安全生產領導小組副組長，負責企業安全生產日常管理工作。曾某春貫徹落實企業安全生產責任制不力，對企業違章作業管控不嚴格。安全教育培訓不到位，未能保證公司員工具備必要的安全生產知識。特種設備管理不到位，使用未辦理使用登記手續和未進行定期檢驗的叉車。對施工現場的安全管理不到位。未督促做好作業場所的勞動保護工作，勞動防護用品發放和配戴不到位。曾某春對本次事故負有其他負責人責任，建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定予以處罰。

　　（三）對屬地監管單位處理建議

　　1.湘潭天易經開區管委會執行入園企業聯審制度不到位，導致企業聯審手續不齊違規入園；屬地監管責任落實不到位，對入園企業無人監管失察。建議其向湘潭縣人民政府作出深刻檢查，并對相關責任人員進行提醒談話。

　　2.天易經開區產業發展局（原湘潭縣應急管理局天易分局）。開展日常安全生產巡查、檢查工作不深入、不細致，對轄區企業底數不清、情況不明，未能及時發現、排除轄區內存在的生產安全事故隱患。建議其向湘潭縣應急管理局作出深刻檢查，并對相關責任人員進行提醒談話。

　　3.湘潭縣市場監管局易俗河市場監管所。未全面落實特種設備安全網格化管理工作要求，沒有及時發現轄區內未辦理使用登記、未進行定期檢驗的叉車，對場（廠）內專用機動車輛監督管理不到位。建議其向湘潭縣市場監督管理局作出深刻檢查，并對相關責任人員進行提醒談話。

　　（四）其他處理建議

　　1.經調查發現，作為出租方的xx彩印公司對出租場地安全管理責任落實不到位，未在承包合同、租賃合同中約定自身的安全生產管理職責；未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，未對出租的生產場所開展安全檢查并作好記錄。建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對違反安全生產的有關行為進行處罰。

　　2.湖南xx環保科技有限公司叉車司機兼油漆班班長楊某華，持特種設備（叉車）作業人員操作證。違反叉車操作技術規程操作叉車，未能有效識別空間不足、視線不佳、地面還有軌道等復雜環境下的風險隱患，在無人指揮，且未系安全帶下的情況下移動叉車,在叉車沒有停駐前離開叉車險些釀成新的事故。建議由市場監管部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》相關規定對違反特種設備安全的有關行為進行處罰。

　　七、事故防范和整改措施建議

　　（一）主體責任要壓實。湖南xx環保科技有限公司要深刻吸取事故教訓，牢固樹立“安全第一、人民至上”的發展理念，切實履行安全生產主體責任。要嚴格按照相關法律法規和國家標準要求，建立健全安全生產管理制度，完善安全生產管理機構，加強日常安全生產管理。要深入開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，落實隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患。東陵彩印公司要嚴格落實《湘潭市“廠中廠”“園中園”安全生產管理規范》，要與入駐企業補充安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責，定期對湖南xx環保科技有限公司開展安全生產檢查。

　　（二）屬地管理要到位。天易經開區管委會要進一步強化安全生產紅線意識和底線思維，深刻吸取事故教訓，建立健全并嚴格落實各項安全生產規章制度。要嚴格落實企業入園聯合預審制度，明確不予準入的負面清單，嚴格落實建設項目安全設施“三同時”審查。要對園內企業實行全生命周期服務機制，實行安全生產聯點責任制，既做“招商員”又做“安全員”。要加強安全生產法律法規的宣傳教育，積極開展安全生產巡查檢查，督促企業履行安全生產主體責任，提高作業人員的安全生產意識，提升企業安全生產整體水平，嚴防各類事故發生。

　　（三）部門監管要嚴格。應急管理部門要督促企業落實安全生產主體責任和企業主要負責人履行安全生產職責，指導事故單位制定方案，落實事故防范措施。組織開展重大安全隱患排查整治專項行動，確保隱患整改工作落實到位。強化監管執法，加大對違法行為的查處，加大對各類習慣性違章行為的監督檢查。要加強對高處作業的管理，及時排查整治各類安全隱患，確保同類事故不再發生。市場監管部門要切實加強特種設備安全監察，督促特種設備使用單位依法落實各項管理規定，保障特種設備安全運行；要全面摸清并動態掌握轄區內特種設備底數，推動企業自查自改，及時消除事故隱患。要進一步加強特種設備非法違法行為的查處力度，遏制違法行為和違章作業；加強事故案例警示教育和宣傳，堅決防止類似事故發生。

　　（四）現場管理要加強。要高度重視“廠中廠”“園中園”的管理，根據其安全風險點多面廣的特點，加大打擊非法違法行為和治理事故隱患的力度。要全面加強作業現場安全管理，細化崗位安全管理職責。要加大交叉作業場所的管控，保證安全生產基本條件，提高安全作業水平。要全面開展安全生產教育培訓，切實提高員工安全風險辨識和化解安全風險的能力，要自覺遵守有關規章制度和操作規程，杜絕違章指揮、違章操作、違章作業等現象。

　　湘潭天易經開區湖南xx環保科技有限公司

　　“4·29”高處墜落事故調查組

　　（湘潭市市場監督管理局代章）

　　2023年9月27日